La vacunación masiva contra la bacteria del neumococo, por su alto costo podría afectar el tratamiento de otras enfermedades.
La decisión de “universalizar” en la población la vacuna contra la bacteria del neumococo con un costo de más de ¢5.000 millones anuales y sin sustentar la medida  en estudios científicos, es cuestionada por el médico Carlos Zamora Zamora, quien desde febrero pasado realiza gestiones para que las autoridades del Gobierno sometan esto a revisión.
Para dicho médico, el impacto que produce el neumococo sobre la salud de la población no amerita que el Estado invierta fondos tan cuantiosos para combatirlo, cuando hay otras necesidades sanitarias que se podrían atender con parte de esos recursos.
Zamora Zamora sostiene que tal como está diseñada la vacunación, este plan “producirá un mínimo efecto en la salud y en cambio un enorme impacto financiero, con serias repercusiones para la atención y el tratamiento de muchas otras enfermedades”. La aplicación de cada dosis de esta vacuna en la medicina privada, tiene un valor superior a los ¢30.000.
Este Semanario consultó con algunos especialistas en medicina que expresaron una opinión parecida a la de Zamora Zamora y sostienen que una decisión de semejante magnitud debe estar basada en estudios epidemiológicos, que demuestren que la relación costo-beneficio de la vacuna justifica su universalización.
Mientras tanto, la jerarca del Ministerio de Salud, María Luisa Ávila Agüero, defendió la aplicación de esta vacuna, ya que forma parte “del Plan Nacional de Desarrollo, de los compromisos del Gobierno con la ciudadanía y de decisiones técnicas sustentadas en evidencias (…).Vacunar es la mejor medida de salud pública para evitar enfermedades” (véase recuadro: “Es una vacuna muy necesaria”.
En amplia documentación que había hecho llegar desde febrero pasado al mandatario Óscar Arias, a la ministra Ávila Agüero y a la Junta Directiva de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Zamora asegura que la universalización de la vacuna contra el neumococo la tomó el Gobierno de manera apresurada y sin seguir la normativa al respecto.
De igual manera, el médico critica la vinculación de la titular Ávila con organismos privados que promueven la aplicación y comercialización de vacunas, lo cual constituiría para ella –como funcionaria pública- un conflicto de interés.
¿QUÉ ES EL NEUMOCOCO?
Respecto de la bacteria del neumococo (Streptococcus pnemumoniae ), Norman Rojas –microbiólogo y profesor de bacteriología de la Universidad de Costa Rica (UCR)- explicó que esta normalmente se encuentra en casi todos los seres humanos, por lo general en la nasofaringe, que es la parte posterior de la garganta.
Las personas nacen sin esta bacteria y conforme crecen la adquieren. Al llegar a la adolescencia, de un 50% a 60% ya la portan en su organismo. “Podríamos decir que es parte de los habitantes normales de la garganta”.
De acuerdo con el bacteriólogo, los seres humanos pueden pasar toda la vida con este habitante sin que les provoque algún problema de salud. Sin embargo, cuando afecta casi siempre se vuelve más peligroso en los extremos de la edad: en infantes y en adultos mayores, debido a que el sistema inmunológico de los primeros está en formación y el de los segundos presenta debilidades.
Puede generar cuadros de enfermedad muy severos, como meningitis y neumonía, así como otros no tan graves, como otitis media y sinusitis.
“Uno convive con el neumococo toda la vida; es una bacteria que la tiene uno en la garganta (…). Evitar contraerla es prácticamente imposible, porque no se gana mucho evitándola”, agregó.
Rojas detalló que dentro de la gran variedad de bacterias de neumococo, las más peligrosas son las de cepas encapsuladas, a las cuales –por esa especie de coraza- es más difícil que las combatan los glóbulos blancos, los anticuerpos o los  medicamentos, por lo que se vuelven más virulentas.
En este sentido, la producción de vacunas busca combatir las bacterias encapsuladas más dañinas, con el fin de reducir el riesgo para una persona de ser atacada por estas. De más de 85 tipos existentes, unos 23 son los que ocasionan cerca del 90% de las infecciones.
“Siempre va a haber gente que sufrirán enfermedades por estos tipos que no son tan frecuentes. Y eso pasa mucho con las vacunas. Cuando se vacuna masivamente a la población contra un tipo particular de factor, se cubre a toda la gente; pero, las bacterias no son tontas, pues al disminuirse el tipo que causa el mayor problema, las otras que eran menos frecuentes comienzan a resurgir lentamente y a generar infecciones”.
El bacteriólogo reconoció que si bien el neumococo puede estar en un cuarto o quinto lugar como causante de infecciones bacterianas, hay otros agentes que producen más, como la Escherichia coli, los estafilococos, y las enterobacterias.
Acerca de las bondades de universalizar una vacuna, Rojas comentó que –por un lado- siempre es positivo que un sistema de salud haga esfuerzos globales por proteger a la población contra agentes infecciosos que produzcan enfermedades y muertes.
Por otro lado, hizo ver que en el caso del neumococo, esta bacteria tiene como foco de mayor vulnerabilidad a las poblaciones infantiles y las de ancianos, que serían las primeras a las que habría que dirigir de primero una campaña de vacunación.
“Hay que investigar un poco más, para ver si vacunar a toda la población va a disminuir la incidencia global de infecciones. Puede resultar un experimento caro (la vacunación masiva), porque la vacuna es muy cara, y la protección no es tan alta”, acotó.
Al reforzar su opinión de que se hacen necesarios más estudios, Rojas indicó que al aplicarse la vacuna a niños, al estar el sistema inmunológico en formación, la producción de defensas podría no ser tan eficiente como en el caso de los adultos.
DEBE HABER DATOS
Por su parte, el infectólogo y director de la Escuela de Medicina de la UCR, Ricardo Boza, coincidió con Rojas en que el neumococo “es una bacteria oportunista, que se va a ensañar con la gente que tiene alteraciones en sus defensas”, producidas en muchos casos por el uso de medicamentos que afectan el sistema inmunológico.
En el caso de los adultos, los de mayor riesgo son aquellos que padecen de males como enfisema, bronquitis, insuficiencias cardiacas, renales y disfunción o carencia del bazo, órgano que produce anticuerpos. 
“Con el neumococo existe un problema –y es aquí donde uno tiene que ser crítico-, porque para poder analizarlo bien, debe haber datos nacionales sobre dos puntos: la sensibilidad de esta bacteria a los antibióticos, y sobre las cepas; es decir, de los tipos más frecuentes de neumococo que afectan a la comunidad, porque no es lo mismo aquí que en Estados Unidos, en Nicaragua, en Rusia o Inglaterra”.
Boza recordó que hay una campaña mundial que asegura que el neumococo ya no es sensible a la penicilina, o sea, es resistente a esta. “Según estudios hechos en el hospital San Juan de Dios en adultos con neumococo, un 90% han demostrado que todavía son sensibles a la penicilina esas cepas que se encuentra en Costa Rica”. Respecto de los niños, esa resistencia es un poco mayor, al igual que en Europa y Estados Unidos.
En relación con lo anterior añadió: “esto se ha dicho en el mundo precisamente para utilizar otros medicamentos muchísimo más caros, porque la penicilina es muy barata. Las compañías farmacéuticas han presionado diciendo que la resistencia a la penicilina es muy alta, cuando eso no es así y depende de cada país”.
El director de la Escuela de Medicina dijo que hay muy pocos estudios en Costa Rica sobre las cepas con mayor incidencia. Es a partir de este tipo de investigación que se puede establecer una campaña nacional o política nacional, “para comprar vacunas que cubran estas cepas, porque nada ganamos comprando una vacuna para otras cepas”.
Mientras que los antibióticos ayudan a combatir las infecciones, las vacunas tienen la ventaja de que sirven para prevenir los males, algo que es primordial en el campo de la salud pública, destacó.
Al pedírsele criterio en torno a si el país está en capacidad económica de universalizar esta vacuna, el infectólogo Boza reiteró que es necesario contar con los datos científicos necesarios, para hacer un balance entre los costos que genera la incidencia de esta bacteria y los beneficios de la vacunación. “Esos datos no existen en el país. Hasta el momento, datos fidedignos sobre esto no hay. ¿Cómo vamos a introducir una acción en salud pública, si desconocemos los datos de ese problema en el país?”, expresó.
PREOCUPACIÓN CIUDADANA
Por otro lado, la idea gubernamental de aplicar de manera masiva la vacuna contra el neumococo, comenzó a preocuparle al médico Carlos Zamora Zamora a finales del año pasado, cuando se enteró de la medida por los medios de comunicación.
Es por eso que “pensando en el bien común y con el objetivo de lograr el mejor uso posible de los recursos públicos destinados a atender las necesidades en salud de la población”, inició en febrero pasado el envío de 9 cartas al presidente Arias, a la ministra María Luisa Ávila, y a los directivos de la CCSS, con observaciones sobre la universalización de la vacuna.
Desde ese momento, Zamora les ha insistido que “es indispensable realizar el análisis de las condiciones epidemiológicas y económicas de la población a la cual se desea dirigir este tipo de intervención sanitaria. Es decir, la decisión necesita basarse en información nacional objetiva y veraz, y no puede ni debe basarse en datos de otros países”.
Rememoró que los servicios de la Caja habían aplicado antes del 2007 esta vacuna, a niños con padecimientos que predisponen a enfermedades infecciosas, situación que varió en febrero del 2007, cuando se tomó en la Comisión Nacional de Vacunas y Epidemiología la decisión de universalizarla.
Después de varios meses de indagar acerca de esta medida, Zamora encontró que las autoridades de salud se basaron en tres estudios que a su parecer son insuficientes desde el punto de vista epidemiológico para tomar una decisión como la referida y que además muestran deficiencias metodológicas.
Por ejemplo, en uno de ellos “la distribución de los serotipos tipificados en los neumococos costarricenses, difieren bastante de los serotipos incluidos en la vacuna. Entre los 13 cultivos encontrados y tipificados, únicamente cinco cepas correspondieron con los serotipos de neumococo incluidos en la vacuna”.
Aparte de estos señalamientos, en los documentos remitidos a las personas mencionadas cuestiona que los tres estudios que supuestamente sirvieron de sustento a la universalización, fueron hechos posteriormente a la aprobación de la vacuna (21-02-07).
Tras aclarar que no se opone a la vacunación de las personas que lo necesiten, Zamora Zamora insiste en que su preocupación es porque “el costo directo de adquisición del producto es muy elevado y no parece haberse puesto en el contexto del desarrollo económico nacional, ni de los recursos nacionales disponibles para salud”.
Para el médico, el costo de comprar esta vacuna (más de $9 millones por año) “podría llegar a representar no menos de un 9% del presupuesto de medicamentos de esta institución (CCSS) e incluso podría ser aun mayor. Es decir, un único producto de valor farmacoeconómico limitado (uno entre los más de 640 productos del cuadro básico de medicamentos), constituiría una descomunal proporción de todo el dinero disponible para medicamentos del Seguro Social”.
En palabras que dirigió al mandatario Óscar Arias, el médico le planteó que no obstante que en el Plan Nacional de Desarrollo se propuso la universalización de esta vacuna, esto no es razón para que no pueda revisarse la decisión, porque “un proyecto no puede convertirse ciegamente en una obsesión; menos cuando se trata de políticas públicas de largo plazo de esta magnitud, y sobre todo si en el camino surgen dudas sobre el uso racional y adecuado de fondos públicos, sobre la sostenibilidad financiera o las repercusiones de un determinado programa”.
Zamora considera que el Gobierno le ha dado a la universalización de la citada vacuna un enfoque “neumocococéntrico”, al entender y difundir sesgadamente esta enfermedad, como si fuera un mal primario en todos los casos, cuando “en realidad es principalmente un problema de co-morbilidad en niños que tienen otras enfermedades debilitantes, serias y graves”.
En su opinión, con los millones de colones que habría que dedicar cada año a esta vacuna, se podrían atacar los problemas que provocan la malaria, el dengue y la tuberculosis, e incluso se podrían modificar las condiciones sanitarias  y ambientales donde habitan las poblaciones más vulnerables, lo cual a la vez cambiaría los factores que propician la propagación de diversos agentes patológicos.
Por otra parte, en su octava carta –con fecha del 20 de mayo pasado-, Zamora afirma que el acuerdo para universalizar la vacuna es nulo, en razón de que no hubo los estudios necesarios y porque al parecer la decisión fue tomada por la ministra Ávila, cuando debió ser colegiada, en consonancia con la Ley 8111 y en el seno de la Comisión Nacional de Vacunas y Epidemiología.
Cuando este Semanario le preguntó a Vicenta Machado –integrante de esta comisión- si hubo un acuerdo formal para aprobar la universalización, dijo que “hay una propuesta del Plan Nacional de Desarrollo (PND), en donde estaba contemplada la introducción de estas vacunas; entonces, no es una cuestión como que se alzara la mano y se votara en una comisión o no. Para esta Administración, las vacunas que se han incorporado son parte del PND y así es como se ha visto”.
En el acta que facilitó Hilda Salazar –de esta comisión- del acuerdo del 21 de febrero del 2007, se consigna que la aprobación fue unánime, aunque no se especifica quiénes participaron.
La parte del acta que se refiere a la vacuna dice: “Tomando en cuenta que posterior a la incorporación en Costa Rica de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B, en nuestra población infantil el actual principal agente etiológico ocasionante de septicemia, sepsis, neumonía bacteriana, empiema pleural, meningitis bacteriana,sinusitis aguda bacteriana, otitis media aguda bacteriana y celulitis periorbitaria es el Streptococcus pneumoniae, y en vista que en la actualidad está disponible una vacuna conjugada heptavalente que ha demostrado ser efectiva para disminuir las enfermedades invasivas causadas por este patógeno, cuya vacunación universal en otros países presenta índices costo-beneficio favorables, se somete a votación la introducción de la vacuna conjugada anti-neumocóccica de manera universal con cuatro dosis (2, 4 y 6 meses y refuerzo al año y tres meses) en el esquema básico público de vacunación”En la edición de la próxima semana, se ahondará respecto de los cuestionamientos que hace Zamora Zamora a la ministra María Luisa Ávila por su ligámenes con organismos privados que comercializan y promueven la venta de vacunas, y a la posibles influencias de estas vinculaciones con la toma de decisiones en esta materia.
 

Ministra de Salud:
Es una vacuna muy necesaria
Para la Ministra de Salud, María Luisa Ávila, “vacunar es la mejor medida de salud pública para evitar enfermedades” y la del neumococo es fundamental para la salud de los infantes.
A continuación se ofrece un resumen de sus respuestas a un cuestionario sobre este tema.
¿La decisión de universalizar la vacuna contra el neumococo fue sometida a discusión de la Comisión Nacional de Vacunas o simplemente se asumió como parte de lo proyectado en el Plan Nacional de Desarrollo (PND)? -Forma parte de ambas. La decisión de modernizar el esquema nacional de vacunación parte del PND, de los compromisos del Gobierno con la ciudadanía y de decisiones técnicas sustentadas en evidencias.
¿Por qué se tomó una decisión tan importante como esta sin tener los estudios científicos necesarios para justificarla? Expertos consultados por este Semanario así lo aseguran.
-Existen múltiples estudios que así lo demuestran. Por otro lado, esta es una vacuna que tiene 9 años -más o menos- de venderse a casi $100 la dosis a nivel privado. ¿ Le parece que sea justo y ético que a los pobres no se les dé este beneficio? La Organización Mundial de la Salud y la Oficina Panamericana de la Salud la recomiendan. En el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo es una de las estrategias para reducir la mortalidad en menores de 5 años, etc.
¿Por qué usted no ha querido discutir -tal como el Dr. Carlos Zamora se lo ha propuesto-, si es conveniente o no aplicar masivamente la vacuna contra el neumococo desde un punto de vista costo-beneficio para el país y su población.
-Es un tema que ha sido ampliamente discutido en las instancias en que se deben hacer. Al señor Zamora le he contestado múltiples oficios explicándoselo; pero, él parece no entenderlo. Y no es justo, ni ético, quitar una vacuna que es tan necesaria, para complacer a una sola persona. Uno de los estudios costo-beneficio fue precisamente realizado en la UCR por un doctor en economía de la salud. Por otro lado, hacer o no estos estudios no es una condición para introducir una vacuna o un medicamento. No hay una sola vacuna que no sea costo-beneficio; vacunar es la mejor medida de salud pública para evitar enfermedades.
Basado en el estudio de Adriano Arguedas, Carlos Zamora critica que solo hay 5 serotipos incluidos en la vacuna Prevenar, de los 13 cultivos encontrados y tipificados en el estudio. Según él esto reduce su eficacia y afecta su “rentabilidad” como vacuna. ¿Es válida esta crítica?  -En parte tiene razón. La vacuna heptavalente no contiene todos los serotipos que causan enfermedad; estamos esperando la próxima introducción de la 10 o 13 valente, las cuales aún no se comercializan en Costa Rica. A  pesar de lo anterior, los datos generados en muestras del oído medio y de nasofaringe indicaban una cobertura con la vacuna heptavalente de entre un 65% y un 70%. Pero ello no reduce la rentabilidad;  nada que salve vidas y disminuya secuelas se debe ver sólo como rentable o no. Será que como no soy médica de escritorio y soy clínica expuesta todos los días a gente que muere por falta de una vacuna, soy capaz de ver más allá del signo colón.
Expertos dijeron a este Semanario que tomando en cuenta el impacto de la bacteria del neumococo sobre la salud de los costarricenses, es mejor focalizar la vacunación en algunos grupos más vulnerables, y que en vista de la limitación de recursos del sector salud, se debe destinar estos dineros a combatir enfermedades que ocasionan mayores problemas. ¿Comparte usted esta opinión? -No, no la comparto. Si de riesgo son todos los niños menores de dos años, ¿cómo voy a focalizar? Ya esa focalización la iniciamos desde el Hospital Nacional de Niños y la tasa general del país no se redujo. Los expertos pediatras infectólogos e inmunólogos opinan como yo.