Personal cuestiona los cambios organizacionales hechos por la jerarca de esa cartera.
Tecnocrática, autista, inconsulta, un “arroz con mango” y de diseño neoliberal, son algunos de los términos con que califican la reorganización del Ministerio de Salud  personas que cuestionan este proceso. Ello ha generado a lo interno una gran preocupación y un malestar que no deja de ser sordo, ya que existe temor entre los funcionarios a externar su criterio de manera abierta.
No obstante, algunas personas ya se han atrevido a enfrentar en público a las autoridades de este ministerio y así quedó evidenciado en la información “Ministra desobedece a la Sala Cuarta”, publicada por Diario Extra el pasado 11 de agosto. En esa publicación Rossy Carballo –representante de los profesionales del Ministerio de Salud, resumió el proceso de reorganización como “una historia de imposiciones, engaños y agresiones a nuestros compañeros y compañeras”, situación que fue confirmada por varias personas a este Semanario, algunas de las cuales pidieron que no se divulgara sus nombres, por temor a represalias. Las mencionadas reformas al marco de trabajo actual del Ministerio de Salud quedaron condensadas en el documento “Modelo conceptual y estratégico de la rectoría de la producción social de la salud”, con fecha del 4 junio del 2007 y que quedó oficializado mediante el decreto ejecutivo 34510-S del 2 de junio del 2008. En la presentación del documento, se dice que “refleja la posición oficial, de carácter técnico y político que, como se verá, trasciende intereses coyunturales y marca la pauta que deberán seguir durante su gestión en los próximos años, las diferentes entidades organizacionales que conforman nuestra institución”.Se asegura además que “si bien el modelo fue impulsado inicialmente por un grupo deprofesionales, el resultado final es fruto de una construcción colectiva e incorpora aportes de funcionarios del nivel local, regional y central de nuestra institución y de otras instituciones”, lo cual hoy es desmentido por algunos de sus trabajadores.Por su parte, la jerarca del Ministerio de Salud y rectora nacional de este sector -María Luisa Ávila Agüero- defendió las reformas, al considerar que el modelo de producción social de la salud es una tendencia mundial, que trabaja sobre los determinantes de la salud, “bajo el concepto de que la salud no es sólo no tener enfermedades, bajo la premisa de que aunque cure al paciente,  si lo devuelvo a las condiciones que lo enfermaron, no estoy haciendo lo suficiente”. Estas polémicas reformas institucionales fueron motivo de preocupación para la Asociación Nacional de Empleados Públicos y Privados (ANEP) desde el 10 de setiembre del 2008 y así se lo expusieron a la Ministra en una carta, en la que le pidieron con urgencia una copia de “la evaluación técnica y de selección de personal, que se utilizó para el nombramiento de las diferentes direcciones de área y jefaturas de unidad del Ministerio de Salud, según su oficio DM-RM-3819-08, de fecha 5 de setiembre, dirigido al personal”.Por otro lado, en su “Memoria Anual 2008”, la Contraloría General de la República concluyó al analizar el trabajo del Ministerio de Salud, que el proceso de planificación institucional “no permite realizar una adecuada rendición de cuentas de su gestión, ni medir su impacto sobre la salud de la población del país, debido a que el POI (Plan Operativo Institucional) no expresa realmente los objetivos y metas que realiza esa entidad”.
PROCESO CUESTIONADO
Con la facilidad de poder hablar sin temor a represalias, la médica María Elena López, dijo que el proceso de desarrollo organizacional “es autista, desligado de los determinantes y de los problemas de salud de la gente, a los cuales debería estar abocada la `rectoría´. El término de producción social de la salud, lo están usando al mejor estilo neoliberal que ve solamente los mal llamados `estilos de vida´ y le echa la culpa a la víctima de sus males”. López laboró hasta hace un par de años en este ministerio en cargos de jefatura, de donde prefirió salir y jubilarse tras 28 años de servicio, en gran parte porque no compartía las reformas que se empezaron a hacer, como eliminar la Dirección de Protección al Ambiente Humano y crear dos, una  dedicada a la regulación y otra para garantizar el acceso a los servicios de salud. “Obviamente que este arroz con mango, tiene una implícita finalidad: debilitar los controles ambientales, favorecer y dar prioridad a las actividades productivas. El Ministerio de Salud es un estorbo para muchas de estas actividades”. Con las reformas se le asignan a una misma jefatura dos responsabilidades de distinto campo; “ pero técnicamente no se puede mezclar chayotes con zapallos”, advirtió. Este cuestionamiento fue respaldado por Roberto (nombre ficticio), un técnico con más de 20 años de servicio en este ministerio, quien sostiene que hay una desarticulación de los procesos de interés sanitario, tendiente a dar libertades en el marco del Tratado de Libre Comercio (TLC) con Estados Unidos, e impulsado por el Ministerio de la Competitividad. Roberto también calificó de autista el proceso de desarrollo organizacional y fustigó la “medicalización” del sistema de mandos, que es una queja bastante extendida entre los críticos de las reformas. Esta “medicalización” tiene que ver con los cambios hechos en las diversas jefaturas, en donde profesionales con amplia experiencia en sus respectivas disciplinas han sido desplazados por médicos “bisoños” recién graduados y de otras áreas, que entran “jugando con las nuevas reglas de la rectoría de papel”, agregó Roberto. Al ahondar en este aspecto, la médica López afirmó que el diseño del desarrollo organizacional “es absolutamente tecnocrático”, al igual que todos los diseños de cambio neoliberales. “Ahora son los ingenieros industriales quienes tienen la palabra. Otros conocimientos, especialmente los del área social,  de la salud pública o de la población, son absolutamente menospreciados”.Tanto López como Roberto, concordaron en lamentar que en la elaboración del “Modelo conceptual y estratégico de la rectoría de la producción social de la salud” participara la Escuela de Ingeniería Industrial de la UCR. En cuanto al concepto de «mercadotecnia de la salud» que utiliza el Ministerio,  López piensa que “se corresponde con la visión estrecha de los estilos de vida: todo se puede cambiar por medio de la propaganda. La gente no se educa, no participa, es acondicionada al mejor estilo conductista de la peor escuela de pedagogía. Son objetos y no sujetos de derechos”.
SIN PARTICIPACIÓN
Otra voz con conocimiento de causa es Carmen, quien acumula más de 25 años de trabajo en el Ministerio y se desempeña como jefa. Ella recordó que dentro del proceso de desarrollo organizacional, “los documentos fueron hechos solo por los consultores y unos cuantos, y en reuniones fueron expuestos a un número grande de personas, pero en realidad no participaron en su elaboración y los comentarios realizados durante la elaboración no fueron tomados en cuenta”.Carmen enumeró una serie de personas que fueron cambiadas en sus puestos de jefatura, en razón de la reorganización, y estas “tuvieron que abandonar nuestra institución, unos pensionados, unos destituidos y otros por haber encontrado nuevos trabajos; pero lo que sí es cierto que todos se fueron porque en algún momento mostraron su desacuerdo con la forma en que se estaba realizando el proceso de cambio”.Entre los aspectos positivos del cambio, la funcionaria mencionó el fortalecimiento de la estrategia de promoción de la salud, aun cuando los procesos están mal diseñados y no se han podido poner en marcha. Asimismo, se han reforzado las áreas de salud, se ha arreglado su infraestructura, reforzado el personal con otro médico y se mejoró la flotilla de vehículos. Sin embargo, como puntos negativos citó “la falta de conocimiento de los consultores sobre la salud pública y la incongruencia de las decisiones tomadas, como poner médicos en todas la direcciones, aunque se trate de mercadeo de la salud, en dondeDebería ser un profesional relacionado con la comunicación, las relacionespúblicas o mercadeo”.Otra situación que censuró Carmen es el proceso ilegal de remoción de jefaturas –según lo ha dicho la Sala Constitucional-, lo cual ha llevado a que los denunciantes sean señalados a lo interno como opuestos al cambio, cuando lo que han hecho es defender sus derechos y denunciar los atropellos. “Un ejemplo de la forma en que la señora Ministra hace gala del menosprecio hacia estos funcionarios, fueron las declaraciones dadas al Diario Extra el pasado 11 de agosto”, puntualizó.En torno a que existan nuevos y mejores procesos internos por la reorganización, Carmen destacó que ya existía un manual de procesos y procedimientos que incluía las funciones rectoras, mientas que “los consultores se dedicaron a reescribir estos procesos como si partieran de cero, en lugar de desarrollarlos en procedimientos más específicos o herramientas que facilitaran su implementación”. La funcionaria reprochó que con el nuevo desarrollo organizacional hay más de 90procedimientos, “de los cuales ninguno se ejecuta en forma completa, la gran mayoría son desconocidos por los funcionarios, son enredados y no facilitan su ejecución, son tan generales que no indican como hacer las cosas, se basan sobre plataformas informáticas inexistentes o relaciones de coordinación poco práctica y no están diseñados para los tres niveles de gestión; por lo tanto, al igual que los procesos que existían antes de esta administración están sin uso”. Dejó claro que el personal de este ministerio no se opone a mejorarlo, a que sea el rector de la salud, aunque sí cuestionan la forma en que se llevó a cabo este proceso, “por el menosprecio  al conocimiento, capacidad y opinión de los funcionarios; las sumas millonarias pagadas a consultores que no saben lo que es una institución pública ni las leyes que los rigen; la colocación de funcionarios interinos o sin experiencia, en puestos de mando atendiendo a caprichos y no a estudios que así lo demuestren; la remoción de funcionarios destacados por su capacidad, conocimiento y buena labor, hoy relegados a funciones distintas”. Al malestar por el rumbo del Ministerio de Salud se sumó el ingeniero salubrista Ricardo Morales, quien en su comentario “¿Ciencia y tecnología en salud?” (diario La Nación, 23-08-09), externó su inquietud porque el apoyo del Gobierno a la ciencia y la tecnología en el área sanitaria no ha sido suficiente, “al menos viéndolo desde la óptica de un ministerio rector”. De acuerdo con Morales, “amparados a un desarrollo organizacional (entiéndase otra reestructuración en una institución que el mismo grupo consultor reestructuró hace pocos años), muchos programas y proyectos  en el Ministerio fueron `pospuestos´, a la espera de un mejor momento, en que se `aclararan los nublados del día´ impuestos por la incertidumbre del cambio organizacional”.
 

Ministra de Salud:
Mayoría apoya el cambio
La mayoría del personal del Ministerio de Salud apoya el cambio y está contento, afirmó la jerarca de esta entidad, María Luisa Ávila Agüero, al refutar las objeciones que se le hacen a la reorganización. Ella respondió así a las preguntas que al respecto le planteó este Semanario:
¿Se ha hecho algún balance de los resultados del modelo de producción social de la salud? ¿Cuáles son los resultados?
-Este es el año de la implementación de la nueva estructura organizativa del Ministerio de Salud. El modelo de producción social de la salud es la tendencia mundial de trabajar sobre los determinantes de la salud, bajo el concepto de que la salud no es sólo no tener enfermedades, bajo la premisa de que aunque cure al paciente, si lo devuelvo a las condiciones que lo enfermaron, no estoy haciendo lo suficiente. Los resultados no son inmediatos; requiere primero un monitoreo de esas condiciones en vigilancia de la salud, el cual no es sólo el conteo de enfermedades, sino de esos determinantes.
¿Cuáles son en las principales fallas hasta ahora de este modelo de desarrollo organizacional?
-Los modelos no tienen las fallas. El desarrollo organizacional es una necesidad de todas las instituciones, si no están se estancan o retroceden. Es cómo la gente lo  conceptualiza y -sobre todo- cómo la gente se adapta al cambio que implica, ya que desnuda muchas deficiencias de gente estancada, con poca capacidad de estudio, que se conforma en su status quo. Por ello debe ser un proceso de construcción constante.
¿Se justifica tanto malestar y temor en el personal por la reorganización hecha?
-No creo que sea tanto malestar y temor. Son los menos los que se sienten afectados; la mayoría de los funcionarios están contentos y apoyando el cambio; tenemos más presupuesto, más funcionarios, un MS posicionado en la opinión pública como uno de los mejores, etc. Por otro lado, es como parir con dolor: si queremos que la criatura nazca, tenemos que soportar los dolores del parto, y en este caso los dolores han sido muy tolerables. Siempre en una organización -como en la vida misma- hay gente que apoya y gente que adversa. Por otro lado, ¿cómo calificar “tanto malestar y temor”? El MS tiene ya casi 6000 funcionarios (con las 600 nuevas plazas); de estos ¿cuántos tiene malestar y temor? Yo diría que son los menos; si fuera la mayoría ya me hubieran hecho una huelga. Y sin duda el malestar y temor de esos no se justifica.  Primero, no se ha despedido a nadie, no se ha violado ningún derecho laboral; en mis competencias constitucionales está organizar el Ministerio como lo crea adecuado. Estoy convencida de que el cambio es para mejorar y al que no le guste, pues ni modo. Lo bueno de la democracia es que podemos tener diferencias de opinión y aunque no esté de acuerdo con lo que esos descontentos expresan, defenderé su derecho a hacerlo.
Algunos criterios recogidos por este Semanario califican de autista y tecnocrático el desarrollo organizacional que se practica, al tiempo que sostienen que las nuevas tendencias en salud apuntan hacia el fortalecimiento de la atención primaria en salud. ¿Podría haber un viraje del Ministerio hacia un modelo como este?
-Es que esa gente, primero debería decir por qué se cataloga de autista y tecnocrático un proceso iniciado desde hace más de 3 años (mayo del 2006), además del irrespeto por los derechos humanos de los autistas al usarlo como un término peyorativo. Además confunde rectoría -que es lo que el MS hace- con los servicios de atención primaria, que es una competencia de la CCSS; claro que el MS ejerce rectoría sobre la CCSS, pero más importante aún: la ejercemos sobre todo el sector salud, que no se limita a la CCSS. Por otro lado, para que el MS ejerza su función rectora, primero se debe fortalecer, ordenarlo, hacerlo mas eficiente. Creer que la salud es sólo enfocarse en atención primaria es un grave error. Eso a lo mejor sirve para países africanos, pero en Costa Rica el proceso es más complejo: se requiere incidir en cobertura de agua potable, control de vectores, manejo de residuos sólidos, ambientes saludables, atención del cáncer, etc. Por otro lado, a través del modelo de la producción social de la salud, donde trabajamos en determinantes, se logra una atención integral de la salud. Después de la declaración de Alma Ata, Costa Rica avanzó en el tema de atención primaria, aunque sí  es cierto que hay que darle un giro a lo que ahora se hace, pero ello no indica que no debemos de cambiar cosas dentro del MS.
Según la Memoria anual de la Contraloría General de la República, de 35 metas que tenía el Ministerio de Salud dentro del Plan Nacional de Desarrollo, 24 muestran un cumplimiento inferior al 50%. ¿A qué se debe este bajo cumplimiento?
-Creo que usted esta confundido con todo el sector salud; especifique su pregunta. Las 35 metas son del sector salud, no sólo del MS. Y recuerde que ser rector es coordinar con las instituciones para lograr articulación; no necesariamente se nos traslada la responsabilidad de los jerarcas de cada una de las instituciones que forman parte de nuestro sector.
El informe de la Contraloría destaca el incumplimiento en la meta “poner a funcionar 80 EBAIS nuevos”, de los cuales apenas se construyeron 6. ¿Por qué tan bajo cumplimiento para una meta tan importante para la población?
-Esto sería bueno que se lo pregunte directamente a don Eduardo Doryan. Ejercer la rectoría no significa que yo como rectora debo coadministrar las instituciones y cada uno tiene a su responsable directo.
¿Cuánto se gastó para elaborar el documento “Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud”.
-En elaborarlo nada. Se hizo por nosotros (Ministerio de Salud) en tiempo laboral y extralaboral, por lo cual no se cobró horas extra; se imprimió en la imprenta de aquí, y eso es mínimo costo. Pero, si quiere le pido a la directora administrativa que diga lo que cuesta la tinta y el papel y el cartón de la portada.
 

La producción social de la salud
De acuerdo con el concepto que promueve el Ministerio de Salud la producción social de la salud “se entiende como el proceso mediante el cual la interacción de los actores sociales entre sí y de estos con su entorno, genera como resultado final el estado de salud que caracteriza a una población, definiéndose como actor social a todo individuo, colectividad u organización cuyo accionar tiene un efecto significativo sobre el proceso de producción de la salud, sea este positivo o negativo, incluida la toma de decisiones relacionada con la formulación de las políticas públicas en cualquier ámbito y que pueden agruparse en tres categorías no excluyentes:-Los que a raíz de sus actividades o acciones contribuyen a proteger ymejorar la salud de la población.-Los que a raíz de sus actividades, producen o pueden producirdaños o riesgos sanitarios.-Los que influyen o pueden hacerlo, en la toma de decisionesasociadas a la producción social de la salud.