La transformación del sector salud se ha postergado por muchos años, mientras los servicios se deterioran, lo cual solo beneficia a las empresas privadas que encuentran un nicho de mercado en cada servicio que la seguridad social deja de cubrir.
Ese es el panorama que describe el expresidente de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Guido Miranda, al referirse a la crisis financiera que vive esta institución, la cual considera pilar del desarrollo del país.
Para Miranda, la actual crisis de la Caja es consecuencia de haber postergado por más de dos décadas la verdadera reforma del sector salud, lo cual ha resultado en un deterioro progresivo de los servicios, que ceden cada vez más espacios para el negocio de la medicina privada.
 
$208 MILLONES PARA REFORMA
Miranda recordó que a finales de los años 80, se realizó un planteamiento para iniciar una reforma del sector salud, pues el exitoso modelo que permitió al país cuadruplicar su población desde los años 50, ya necesitaba de ajustes para adaptase a las nuevas condiciones.
“La frecuencia de paludismo, polio, tuberculosis, iban desapareciendo, e iban apareciendo el envejecimiento, la diabetes, el cáncer, la violencia y los problemas cardiovasculares, lo lógico es que el sistema cambiara para la nueva población”, comentó.
“Si logramos la universalización del seguro social con recursos propios, lo lógico era hacer la reforma de la misma manera. Pero los organismos internacionales empezaron a insistir en “más mercado y menos estado” por lo que el proyecto de reforma salió amarrado a un préstamo del Banco Interamericano de Desarrollo (BID)”, apuntó.
El primero de estos préstamos fue de $60 millones, y pocos meses después –según recuerda el exjerarca- salió otro crédito por $22 millones más.
“Han sido seis créditos que suman $208 millones que gastó el país para una reforma del sector salud que usted no ve por ningún lado. Entre esos estaban el préstamo “español” y el préstamo “finlandés”, entonces podemos suponer lo que pasó con esos dineros”, expresó.
Para Miranda, es necesario que la CCSS se adecue a las nuevas condiciones de la población, por lo que el proyecto de reforma buscaba una descentralización de la atención básica, en un modelo de educación para la salud y participación comunitaria.
“A la gente hay que educarla para integrarse a ese modelo, que aprenda a tener una alimentación sana, a hacer ejercicio, para que cuando llegue a la vejez no tenga tantos problemas. Dentro de 20 años 1 de cada 4 costarricenses tendrá más de 65 años, y si no se cambia el modelo, no habrá sistema que los pueda atender”, manifestó.
JUGOSO PRESUPUESTO
Miranda expresó que existen sectores a los que les conviene que la CCSS no funcione adecuadamente, pues la institución cuenta con un jugoso presupuesto de inversión en salud que resta espacio a las empresas privadas en este campo.
“La CCSS gasta un millón de millones de colones al año en sus distintos programas asistenciales. Si se pasara al mercado la responsabilidad de atender las necesidades de salud, ese billón estaría “flotando” a la espera del mejor vendedor de servicios médicos”, consideró.
Para Miranda, un pasar a un sistema de salud con predominio del servicio privado no es conveniente en el tanto las empresas van tras el lucro, lo que imposibilitaría tener un sistema solidario que atienda los requerimientos de los más pobres.
Sin embargo, advirtió que la actual situación de la CCSS va a obligar a restringir los servicios que brinda al tener que desechar aquellos de menor demanda o que puedan considerarse “exóticos”.
“Actualmente el 25% de la población no paga seguro porque no tiene ingreso suficiente. El Estado se hace cargo de ese pago para los más necesitados, pero también la capacidad de pago estatal es limitada, y se refleja en la gran deuda que han mantenido con la CCSS”, comentó.
Respecto al reclamo del sector sindical por el tema de las incapacidades, el expresidente ejecutivo consideró que hay “un exceso de beneficios” en la CCSS, que al aumentar la cantidad de trabajadores, aumenta también la cantidad de dinero que sale del seguro de salud.
Miranda criticó además la falta de planificación de las autoridades de la CCSS, al permitir en años anteriores un crecimiento de la planilla, sin detenerse a pensar si los recursos para atender ese incremento estarían disponibles.
“Si el aumento de planilla era justificado, tenían que buscar los recursos para mantenerla, no contratar a la gente simplemente y comprometer a la institución de esta manera.
DESCENTRALIZACIÓN MAL HECHA
La socióloga e investigadora social de la Universidad de Costa Rica, Juliana Martínez, también se remontó al proceso de reforma de la CCSS en la década de 1990, el cual pretendía cambios tanto en el modelo de gestión, como en el modelo de atención.
“El modelo de atención presuponía un pasaje de enfoque de un modelo curativo a un enfoque más preventivo y de atención primaria; mientras que el modelo de gestión  implicaba una determinación de las necesidades de salud de la población que se reflejara en una mejor asignación de los recursos en los diferentes niveles de atención”, explicó.
Martínez indicó que algunos elementos de este proceso se ejecutaron muy rápidamente, como la desconcentración que representaban los Equipos Básicos de Atención Primaria en Salud (EBAIS), pero otros procesos fueron mucho más lentos, o del todo no se llevaron a cabo.
“Una de las cosas que no ocurrió fue el fortalecimiento paralelo del nivel central para poder  determinar las necesidades de salud de la población. Si no se fortalecen las capacidades de asignar recursos y de saber para qué son, en lugar de tener un proceso de desconcentración, podés tener un proceso de gran desorden”, declaró.
Para la investigadora, si bien los problemas de la CCSS han sido ampliamente diagnosticados por otros órganos de control horizontal como la Contraloría General de la República, y por estudios de la propia Caja, el informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) tiene el mérito de sintetizar y actualizar los estudios anteriores.
“No sé si era necesario. Creo que en un actor externo que en principio no tiene nada que ganar o perder, ayuda por la complejidad y los enormes intereses políticos y económicos que hay alrededor de la CCSS”, explicó.
Martínez opinó que la CCSS siempre está ubicada en una compleja interrelación entre los intereses públicos e intereses privados, y que el equilibrio entre lo público y lo privado, ha tendido a romperse a favor del interés comercial.
Cuando se tiene un proceso de desconcentración que no va acompañado de un fortalecimiento de las capacidades centrales de control de los recursos, lo que se hace es soltar amarras sin tener claridad de que esas amarras permiten cumplir con los objetivos que se puso en primer lugar.
Martínez reconoció que el problema de la deuda estatal con la CCSS es muy serio, y que actualmente toca la discusión de la reforma fiscal, de la cual todo el mundo reconoce su necesidad, pero decidir quién va a poner los recursos adicionales es más complicado.
“Pero además está el tema de los ingresos, de la cantidad y calidad del gasto, cantidad y calidad de servicio. En términos generales me parece que está claro que el problema es un rompecabezas en el que hay que abordar varios problemas al mismo tiempo”, subrayó.
Sobre el tema de las incapacidades en la CCSS, Martínez consideró que no debe mezclarse la discusión del derecho en sí mismo, con los abusos que existen en su aplicación, que es finalmente lo que se debe corregir.
Dijo tener esperanza de que los dirigentes sindicales no pierdan de vista la importancia de solucionar los grandes problemas de la Caja, por encima de sus intereses gremiales en la huelga que inició el 19 de julio.
“Ojalá que el “árbol” de las incapacidades no implique perder de vista el bosque del problema en la CCSS. Creo que los dirigentes sindicales lo tienen claro y forma parte de los puntos en discusión”, manifestó.