El reciente episodio de crisis que ha afectado a la Caja Costarricense de Seguro Social -específicamente el régimen de Enfermedad y Maternidad- solo constituye un agudo síntoma de la obsolescencia del modelo con el que se aplica el principio de solidaridad en la atención de las necesidades de salud de la población. Es de personas educadas reconocer el esfuerzo del grupo de notables preparando el informe, el cual reúne un inventario de recomendaciones que pretenden, al menos paliar, la insuficiencia de recursos que amenaza esa institución.
Sin embargo, también es cierto que esa lista, quizá preparada siguiendo «el principio de la ametralladora», reúne la multitud de opiniones, a veces dispares, que tiene cada costarricense respecto al Seguro Social. Varias de esas recomendaciones tocan los intereses de los diferentes tipos de presión existentes, especialmente médicos y han desnudado las cuestionables prácticas en el aprovisionamiento de bienes y servicios a esa institución, ya de mórbidas dimensiones.
Como consuelo se dice que no es necesario recurrir a nuevas medidas para engrosar el flujo de ingresos, quizá menguados por la letárgica actividad económica. Los esfuerzos deberían estar orientados a recaudar mejor los aportes tanto de trabajadores asalariados como «cuenta propia». Muchos de los contribuyentes, especialmente asalariados del sector privado y trabajadores independientes, reportan ingresos menores a los que realmente reciben y sobre cuya totalidad se debe cotizar. Pensar en recibir el aporte del «Estado como tal» (0.25), agobiado por el déficit presupuestario, peca de ingenuo especialmente tratándose de un régimen de reparto, no de capitalización, en otras palabras, la deuda es solo un asiento contable en la partida de incobrables.
Los esfuerzos en medicina preventiva son incipientes y los recursos en su mayoría se emplean en medicina curativa, consultas externas y hospitalización con una significativa fracción invertida en servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, medicamentos y prestaciones en dinero. Consulta externa parece ser un caos; con algo más de 15 millones de consultas médicas constituye una descontrolada hemorragia de recursos. Entre el 2000 y el 2010 la población total aumentó en un 16%, pero las consultas médicas crecieron un 30%. Sin embargo, las consultas de urgencia -sobre las que existe una laxa verificación de derechos, experimentaron un ascenso el 70%.
Por otro lado, se depende cada vez más de servicios auxiliares de diagnóstico; por ejemplo, los servicios de laboratorio crecieron un 90% y nadie parece salir de la clínica sin una receta, pues los medicamentos despachados subieron en un 75%. Hace algunos años, y sería todo un ejercicio de auditoría repetirlo, un estudio realizado en una selección de clínicas de la Caja mostró que en promedio los usuarios de la consulta externa gastaban más de 4 horas en sus visitas, pero solo alrededor de 3.5 minutos propiamente con el médico. El resto del tiempo malgastado haciendo fila: en verificación de derechos, en espera de ser llamados o en la farmacia. ¿Qué poder resolutivo tienen estas minivisitas médicas? Quizá es por esto que se recurre cada vez más a los servicios auxiliares de diagnóstico o a la prescripción descontrolada.
Decía mi distinguido amigo, el Dr. German Vargas (qepd), que el sistema de salud de la Caja es como la visión de la fuente de la eterna juventud, en la que el desenlace final puede posponerse con un oportuno tratamiento de los males. Sin los apropiados controles, el sistema de libre acceso puede ser objeto de demandas abusivas, tanto en prestaciones en especie como en dinero -por ejemplo, incapacidades-. Esto podría ser tratado de al menos dos maneras: una -como en el caso de Chile- por un listado de enfermedades que son cubiertas por el sistema o bien mediante el «copago» o prima de acceso -que como «precio»- constituiría el principio económico fundamental ignorado por los «notables». Con seguridad, si hubiera que pagar una fracción del costo se terminaría con la congestión en muchos servicios -y habría recursos para atender mejor a cada uno de los pacientes, incluyendo aquellos que no van porque creen que perderían el tiempo e igual tendrían que recurrir a los servicios médicos privados. Obviamente mujeres en pre y postnatal, niños en edad escolar y los adultos mayores podrían ser exceptuados de tal pago. Así, el principio de solidaridad permanecería intacto y el copago recordaría a las personas que ellos son los principales responsables de su salud y que el resto de la sociedad no puede cargar con los costos de la atención de los obesos por gula o el cáncer de los fumadores, para citar solo dos ejemplos.
No es posible olvidar tampoco el impacto, aún por cuantificar, de los grandes cambios demográficos y la transición epidemiológica. Cuando se universalizó el Seguro Social en la Administración Oduber, la alta fecundidad dominaba el perfil poblacional y la mortalidad por las defunciones infantiles, estas, principalmente originadas por causas externas -enfermedades infecciosas-. En los tiempos que corren los nacimientos han llegado a su cúspide absoluta y las defunciones se concentran en las edades adultas, en las que las muertes se originan en enfermedades crónicas, cáncer y accidentes y violencias, cuyo tratamiento es considerablemente más costoso. Carpe diem.