La creación temprana de hospitales y de asilos, las campañas para la erradicación de enfermedades, la unificación de las políticas de salud con el sistema educativo y el abastecimiento de agua por medio de cañerías fortalecieron el proceso de construcción de la protección social y de la salud en Costa Rica, como un asunto público y deber del Estado, entre la mitad del siglo XIX e inicios del XX.
A esta conclusión llegó la Dra. Ana María Botey Sobrado en su estudio Génesis del estado de bienestar en Costa Rica 1850-1940, quien explica cómo la acción conjunta de actores sociales (individuales, colectivos, institucionales e internacionales) contribuyó con la creación de uno de los sistemas de salud más exitosos de América Latina, representado en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).
Botey, investigadora del Centro de Investigaciones Históricas de América Central (Cihac) de la Universidad de Costa Rica (UCR), explicó que el objetivo principal del trabajo fue mostrar algunas de las tendencias demográficas, socioeconómicas y culturales de la época, que obligaron a la movilización social para la construcción de una institucionalidad pública en el ámbito de la salud, que constituye un punto de llegada y de partida para explicar el surgimiento de la CCSS:
 
“Para muchos investigadores, la política social y de salud pública en Costa Rica se inició con la Caja Costarricense de Seguro Social; sin embargo, varios historiadores del CIHAC, como Ronny Viales, Juan José Marín y Ana Paulina Malavassi, han demostrado que nuestro país logró avanzar hacia un sistema exitoso de salud gracias a iniciativas que se gestaron desde fines del siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX”, aseguró la investigadora.
 
La historiadora analizó cómo la revolución bacteriológica, el intercambio de mercancías, la construcción de cañerías y la acción de distintos actores sociales, en un contexto de desarrollo del capitalismo y de ampliación de los mercados, contribuyeron a mejorar los índices de salud de la época y a fundar las bases de un modelo solidario y amplio en cobertura.

PRIMERAS POLÍTICAS DE SALUD
Entre 1850 y 1895 se gestaron las bases para que el Estado costarricense comenzara a intervenir en la formulación de políticas de salud. Sin embargo, en su estudio aclaró que este proceso fue lento, debido a la lógica jurídica liberal de la época.
“La salud fue visualizada por los liberales como un asunto ajeno al Estado. Además, existían varios problemas en la recaudación de fondos públicos debido a que el Estado tenía pocos recursos porque los ricos no pagaban impuestos. Todo esto contribuyó a hacer más lento el proceso”, señaló Botey.
En su criterio, el aumento de la comercialización de productos y la amenaza de que una epidemia se pudiera propagar por medio de las mercancías propició el fortalecimiento de la “higienización pública. En este modelo, el Estado debía garantizar la limpieza de los espacios abiertos, del aire, el agua y de las personas.
De acuerdo con la historiadora, “con la teoría de los miasmas se pensaba que el aire era uno de los principales transmisores de las enfermedades, por eso se dio la locura de querer higienizar los espacios públicos”.
El modelo de higiene pública permitió la aplicación de normas de higiene ambiental y alimentaria en el país; las figuras de los médicos de pueblo (1847) que daban atención gratuita a los pobres; el protomedicato (1857), instancia que regulaba la profesión médica; los hospitales y asilos y el inicio de la construcción de cañerías.
Para Botey, las epidemias se convirtieron en el detonante clave para que el Estado asumiera la salud como tema. “Las epidemias ponían en riesgo la sobrevivencia de la sociedad como comunidad social y política. En consecuencia, las autoridades se vieron precisadas a actuar”, agregó.
Fue así como a partir de la intervención del Estado en el tema de la salud se dieron respuestas, cada vez más significativas, con el modelo de protección social.
Algunas figuras clave en el modelo de higienización pública se consolidaron y dieron paso a otras más modernas y especializadas. Por ejemplo, a partir de la figura de los médicos de pueblo se crearon los circuitos médicos y en 1880 el Estado comenzó a invertir parte de sus recursos en la preparación de médicos en Europa.
Una década después, los hospitales dejaron de ser asilos para los desamparados, pobres y enfermos y se transformaron en centros de estudio, curación y experimentación, en donde trabajaba la élite médica. El San Juan de Dios, el Asilo de Chapuí y el Sanatorio Durán se convirtieron en ejemplos exitosos de instituciones de salud pública en América Latina.
Asimismo, el modelo de higienización pública repercutió de forma positiva en la disminución de la tasa de mortalidad y en el aumento del índice de esperanza de vida de los costarricenses. En 1940, un 55 % de la población recibía asistencia médica al morir, la tasa de nacimientos se alejó de las defunciones y la esperanza de vida pasó de los 25 años (1850) a 46 años.
SISTEMA SALUBRISTA
A partir de 1896, el Estado inició un proceso de cambio del modelo de higiene pública hacia la implementación del sistema salubrista.
Con este cambio se involucraron en el proceso distintos actores sociales y políticos, que de la mano del Estado contribuyeron con el desarrollo de un nuevo modelo de salud, basado en la investigación, prevención y erradicación de la enfermedad (sistema salubrista).
Botey indicó que durante este período la salud adquirió valor económico, “fue viéndose como una inversión y no un como gasto, porque a través de ella se aumentaba la productividad”.
De esta manera, se consolidaron figuras como la de la Facultad de Medicina y sus proyectos: las escuelas de Obstetricia, Enfermería y Casa de Maternidad, y los circuitos médicos, que en 1928 dieron paso a la primera Unidad Sanitaria (reunía a un médico, un laboratorista y a una enfermera).
En 1927 se creó la Secretaría de Salubridad (ministerio), instancia que se encargó de centralizar, controlar y dirigir las instituciones y programas de salud y protección social. Según la académica, esta fue una iniciativa muy temprana en relación con otros países de América Latina.